Le opzioni terapeutiche per la cura del diabete di tipo 2 sono ormai numerose, ma la maggior parte delle prescrizioni si concentra ancora sulle classi di farmaci più consolidate (metformina, secretagoghi ed insulina). Le nuove classi di farmaci, con particolare focus sugli inibitori del DPP-IV, possono presentare un profilo di efficacia e sicurezza migliore rispetto ai farmaci più tradizionali, in quanto consentono il raggiungimento degli obiettivi terapeutici prefissati con un minore rischio di ipoglicemie e senza aumento di peso. Tuttavia, i nuovi farmaci (prescrivibili con piano terapeutico AIFA) sono sottoutilizzati ed esistono forti disomogeneità territoriali. Inoltre, è ben noto il problema dell’inerzia terapeutica, ovvero un’eccessiva attesa all’intensificazione del trattamento in presenza di controllo metabolico inadeguato.

Il progetto SELFIE (SELF assessment per l’approprIatEzza terapeutica nel paziente diabetico) è nato per raccogliere le percezioni e le opinioni di 60 diabetologi in 12 meeting territoriali. L’obiettivo era favorire il confronto tra esperti attraverso una procedura di discussione strutturata per identificare le principali “barriere all’intensificazione” (prima fase) e le “possibili soluzioni” (seconda fase). La discussione teneva conto delle barriere specifiche di 8 diversi profili (fenotipi) dei pazienti con inadeguato controllo metabolico, caratterizzati in base ad età, funzionalità renale e trattamento con mono o politerapia.

Il presente articolo riassume i risultati del report della seconda fase. Ottimizzare/semplificare la terapia farmacologica, stabilire un’alleanza terapeutica con il paziente, coinvolgere un caregiver, agire sulla motivazione / comunicazione con il paziente, migliorare gli aspetti organizzativi, ampliare / rivedere / abolire il piano terapeutico e stimolare l’attitudine del medico al cambiamento sono i punti chiave emersi come cruciali per il superamento dell’inerzia clinica. Con la discussione strutturata sono state anche codificate proposte su come implementare queste soluzioni ed è stato dibattuto quale sia la loro applicabilità in base al fenotipo considerato.

Implementare queste soluzioni, monitorare la loro adozione e misurare i risultati ottenuti sul breve e sul medio-lungo periodo, puntando simultaneamente sulla formazione dei pazienti e degli operatori sanitari, è una sfida per l’intera comunità diabetologica, per migliorare le prestazioni erogate e gli esiti dell’assistenza.

PAROLE CHIAVE diabete mellito tipo 2; target glicemici; inerzia terapeutica; inibitori DPP-4; formazione sanitaria.

OBIETTIVI In Italia, circa 5 milioni di persone sono affette da diabete, pari ad 1 caso ogni 12 residenti. Circa il 35% dei soggetti affetti da diabete mellito di tipo 2 (T2DM) ha un’età compresa tra i 65 e i 75, mentre oltre il 26% dei pazienti ha un’età compresa tra 75 e 85 anni. La gestione della malattia diabetica nel paziente geriatrico rappresenta una sfida per il medico, a causa della coesistenza di molteplici comorbidità e una condizione di “fragilità” che aumenta il rischio e le conseguenze dell’ipoglicemia. I farmaci disponibili per la cura del diabete sono numerosi con meccanismi d’azione e profili di sicurezza cardio-renale differenti che rendono necessario compiere continuamente scelte terapeutiche articolate. Il progetto formativo “Real world evidence nella gestione del paziente con T2DM” è stato ideato allo scopo di inquadrare l’approccio gestionale al paziente con T2DM e permettere di acquisire la capacità di valutare differenti strategie terapeutiche.

METODO Il progetto in modalità ECM BLENDED prevedeva tre differenti fasi, svolte in successione: Formazione a Distanza (FAD), Formazione sul Campo e, ancora, FAD. Nella FAD iniziale i Tutor fornivano gli elementi didattici previsti dal programma ed illustravano il percorso formativo: osservare, nel proprio vissuto quotidiano, in modo strutturato – mediante domande – 40 pazienti. Complessivamente hanno aderito al progetto 55 Discussant, coordinati da 7 Tutor; 2.201 le osservazioni totali raccolte che hanno permesso di comprendere aspetti epidemiologici, informazioni relative al monitoraggio dei parametri ematochimici e l’approccio terapeutico. Nel corso della FAD conclusiva i risultati dell’analisi venivano presentati e discussi con i partecipanti.

RISULTATI La strategia terapeutica è stata confermata nel 28% delle osservazioni mentre è stata variata nel restante 72% a causa del riscontro di mancato compenso metabolico o della presenza di episodi di ipoglicemia.

CONCLUSIONI Il progetto formativo si è rivelato uno strumento efficace per migliorare l’approccio gestionale dei pazienti con T2DM in real life.

PAROLE CHIAVE diabete mellito tipo 2; iDPP4; paziente anziano; compenso metabolico; compromissione funzionalità renale.

Oggi, sempre più spesso, l’automonitoraggio glicemico domiciliare (SMBG, “Self Monitoring Blood Glucose”) lascia il posto, soprattutto nel diabete mellito tipo 1, al monitoraggio glicemico in continuo “real-time” (“Real-Time Continuos Glucose Monitoring”, rt-CGM) o al controllo “spot” della glicemia ma senza pungersi (“Flash Glucose Monitoring”, FGM). Tali strumenti offrono funzionalità ignote all’SMBG grazie alla visualizzazione del dato glicemico in tempo reale con le relative frecce di tendenza che esprimono la direzione e la velocità di variazione glicemica istante per istante e con possibilità di ricevere allarmi e avvisi in caso di ipo- e iperglicemia o anche in previsione di ipoglicemia. Tutto ciò si traduce in un miglioramento del controllo glicemico con contestuale riduzione gli eventi ipoglicemici offrendo al medico una straordinaria completezza di dati glicemici, organizzati in grafici e tabelle di facile consultazione. I sistemi CGM tuttavia non sono tutti uguali e per una corretta gestione delle risorse la scelta del CGM/FGM dovrebbe essere quanto più possibile “sartoriale”. Per questo motivo abbiamo confrontato i migliori sistemi CGM/ FGM disponibili, cercando di offrire spunti per una personalizzazione prescrittiva di tali “devices”.

PAROLE CHIAVE auto-monitoraggio glicemico domiciliare; SMBG (“Self Monitoring Blood Glucose”); monitoraggio glicemico in “continuo”, CGM (“Continuous Glucose Monitoring”); sistema Flash; FGM (“Flash Glucose Monitoring”).

OBIETTIVO DELLO STUDIO Gli inibitori del cotrasportatore renale sodio-glucosio (SGLT2i) possono migliorare il compenso glicemico nel diabete di tipo 1 (T1DM), ma il loro uso aumenta il rischio di chetoacidosi diabetica (DKA). Scopo dello studio è stato valutare le modalità della prescrizione specialistica off-label di SGLT2i in pazienti con T1DM.

DISEGNO E METODI Dal 21/08/2018 al 03/04/2019 AMD ha invitato i soci a partecipare a un sondaggio anonimo on-line sulla prescrizione off-label di SGLT2i a pazienti con T1DM.

RISULTATI 161 specialisti che seguono pazienti T1DM hanno completato il sondaggio. Specialisti prescrittori (44,7%) e non prescrittori (55,3%) erano simili per anni di pratica specialistica e tipo di struttura ambulatoriale. Gli specialisti del Nord Italia che seguivano ≥50 pazienti T1DM avevano maggiore probabilità di prescrivere SGLT2i. La maggior parte degli specialisti ha prescritto SGLT2i a pazienti T1DM in multiiniettiva. Le ragioni più frequenti per la prescrizione erano migliorare le glicemie, facilitare un calo ponderale e ridurre il fabbisogno insulinico. Solo il 48% degli specialisti ha chiesto ai pazienti di firmare un consenso informato per l’uso off-label. Il 25% degli specialisti non ha prescritto strisce per chetonuria/chetonemia e solo il 26% ne ha raccomandato l’uso per glicemie >200 mg/dl. Tutti gli specialisti hanno raccomandato di evitare disidratazione e digiuno prolungato in caso di utilizzo di SGLT2i, ma solo il 23% ha rivisto con i pazienti i sintomi di chetosi e solo il 9,7% ha offerto le sei raccomandazioni per prevenire la DKA. Il 19,4% dei prescrittori non ha informato le donne T1DM in età fertile dei rischi per il concepimento, e solo il 12,5% ha offerto le raccomandazioni opportune, essendo gli SGLT2i non autorizzati in gravidanza.

CONCLUSIONI I nostri risultati documentano la necessità di migliorare la consapevolezza di professionisti e pazienti sui rischi e sulla loro prevenzione in caso di prescrizione di SGLT2i a pazienti T1DM.

PAROLE CHIAVE SGLT inibitori; diabete tipo 1; chetosi/ chetoacidosi diabetica; prescrizione off-label.

La metformina è presente sul mercato da circa 60 anni ed attualmente è il farmaco maggiormente diffuso nella terapia del diabete mellito tipo 2 per la sua proprietà insulino-sensibilizzante che da un lato assicura il noto effetto ipoglicemico e dall’altra sembra contribuire ad un certo grado di protezione sia dalle sindromi demenziali sia da alcuni tipi di cancro e, soprattutto, garantirebbe significativi benefici cardiovascolari. Il presente lavoro, dopo aver offerto una breve disamina dei principali studi a sostegno degli effetti extraglicemici, suggerisce l’opportunità di evitare di ritardare l’uso della metformina anche quando il rischio cardiovascolare indichi l’utilizzo, anche in soggetti con diabete neo diagnosticato, dei nuovi farmaci.

PAROLE CHIAVE metformina; diabete mellito; malattie cardiovascolari; sindromi demenziali; cancro.

I Real World Data (RWD) costituiscono un insieme di fonti informative su cui si basa l’attualissimo filone di ricerca della Real World Evidence (RWE). Gli studi RWE si basano su dati provenienti da studi osservazionali, database amministrativi, registri di popolazione o di malattia, registri assicurativi, cartelle cliniche elettroniche, population health surveys e, più recentemente, social media e dati di mobile devices e apps. Mentre i Randomized Clinical Trials (RCTs) rispondono alla domande “Può funzionare?” “È sicuro?” i RWD sono più interessati a rispondere al quesito “Funziona?”. Si passa dunque da una questione di “efficacy/safety” ad una di “effectiveness”. Gli studi di RWE sono in grado di valutare la sicurezza di un trattamento in un periodo più lungo di quello dei RCTs, ne verificano la qualità e l’efficacia in termini di costi, ci permettono di tracciare la storia naturale di una malattia condizionata o meno da un trattamento, ci danno informazioni rilevanti sulla compliance e sull’aderenza ai trattamenti e ci consentono di identificare i modelli di servizio e le preferenze del paziente. Considerata l’eccitante prospettiva che la visione “real” delle cose ci tratteggia, AMD ha deciso di correre al passo con i tempi costituendo un Gruppo di lavoro sulla “Real World Evidence”. Le attività che il Gruppo di lavoro RWE sta già promuovendo e svolgendo sono: 1) supporto per la pubblicazione di casi clinici; 2) supporto alla redazione dei protocolli di ricerca e alla relativa conduzione di studi clinici; 3) analisi del database Annali. Affrontare la Real World Evidence nella maniera più ampia possibile collaborando con i Soci interessati, allineandosi con l’ esigenza di dare un volto concreto alle cose, rappresenta la vision di questo Gruppo. “Benvenuti nella realtà”!

PAROLE CHIAVE Real World Data, Real World Evidence, effectiveness.

1