I pazienti con malattie cardiometaboliche hanno un percorso diagnostico-terapeutico particolarmente complesso, che coinvolge molteplici figure professionali. Cardiologo e diabetologo, i coordinatori di questo processo, devono reciprocamente contribuire alla realizzazione di un percorso virtuoso comune di cure e di assistenza. Con queste premesse è stato costituito un gruppo di miglioramento formato da cardiologi ARCA (Associazioni Regionali Cardiologi Ambulatoriali) e diabetologi AMD (Associazione Medici Diabetologici) che operano in Campania, per definire le criticità della realtà in cui si opera e realizzare un PDTA dedicato, che consideri i diversi stadi clinici dell’associazione Scompenso Cardiaco (SC) e Diabete e proponga processi diagnostici e terapeutici condivisi. Il documento ripercorre le evidenze disponibili e raccoglie le opinioni del gruppo circa l’individuazione di pazienti a più alto rischio di diabete e/o scompenso e il management del paziente con diagnosi nota di diabete mellito e scompenso cardiaco.

PAROLE CHIAVE diabete; scompenso cardiaco; rischio cardiovascolare.

La pandemia COVID-19 ha profondamente modificato la presa in carico e la gestione delle patologie croniche non trasmissibili, non ultimo il diabete mellito. Nell’ambito della iniziativa Annali AMD, è stata condotta un’approfondita analisi circa gli effetti dell’emergenza sanitaria originata dalla diffusione epidemica di SARS-CoV-2 sui servizi di Diabetologia Italiani. Sono stati analizzati, confrontandoli con i dati del 2019, i dati dell’anno 2020 estraibili mediante la cartella informatizzata diabetologica di tutti i pazienti che presentassero una prescrizione farmacologica. Per poter valutare anche i pazienti seguiti da remoto con sistemi di telemedicina, sono stati inclusi nell’analisi anche coloro che hanno ricevuto una prescrizione farmacologica indipendentemente dalla rilevazione di altri parametri (es peso o pressione). Pur nell’estrema difficoltà dei primi mesi di lockdown, il numero totale di pazienti seguiti in presenza e da remoto nel 2020 è risultato solo lo 0.8% inferiore a quello del 2019. Nel 2020 si è assistito ad un incremento nella prescrizione di farmaci cardio-nefro protettivi (SGLT2i e GLP1RA) a fronte di una riduzione di quella di secretagoghi. Il livello medio di Hba1c è, seppur di poco, peggiorato nel 2020. Molte sono state le difficoltà nell’implementare la terapia anche in soggetti con HbA1c elevata (HbA1C > 9%) dove si è assistito ad un ulteriore ritardo dell’inizio della terapia insulinica. Anche le complicanze sono state indagate in misura minore per le ovvie conseguenze del forte ridimensionamento degli accessi nelle strutture sanitarie per esami clinici e di laboratorio non urgenti. In definitiva, nonostante gli sforzi della comunità diabetologica italiana per continuare con tutti i mezzi a disposizione la presa in carico dei soggetti affetti da diabete, la pandemia COVID-19 ha rappresentato un ulteriore motivo di peggioramento dell’inerzia terapeutica. Ha, contestualmente, fornito l’occasione per sperimentare sistemi di telemedicina/televisita che dovranno rappresentare, in un contesto tecnologico e normativo adeguato, nell’immediato futuro, ulteriori strumenti a disposizione per incentivare una presa in carico sempre più globale della persona con diabete.

PAROLE CHIAVE diabete mellito tipo 2; inerzia terapeutica; pandemia; Covid 19; telemedicina; SGLT2i; GLP1RA; insulina.

La telemedicina nasce dall’incontro tra la medicina e le telecomunicazioni ed è parte della eHealth. Consiste nella “pratica della medicina senza l’usuale confronto fisico tra medico e paziente”. Nel 1997, l’OMS la definisce come “L’erogazione di servizi sanitari quando la distanza è un fattore critico, per cui è necessario usare, da parte degli operatori, le tecnologie dell’informazione e delle telecomunicazioni”. Il Covid-19 ha velocizzato l’uso del virtuale sia in contesti privati che professionali. Ciò si è rivelato molto utile nella pratica medica, in particolare nel supporto psichico, dietologico, cronico, nonostante sia ancora discriminante per le categorie poco digitalizzate. Ne è derivato un fermento legislativo a partire dall’Unione Europea che ha emanato una Comunicazione n. 689/2008, per promuovere la telemedicina e in Italia l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha istituito un Tavolo tecnico per redigere Linee di indirizzo nazionali. (Ministero della Salute 2010). Anche in telemedicina la qualità della relazione gioca un ruolo fondamentale. La relazione con il paziente online, pur mantenendo aspetti in comune con la relazione in presenza, mostra tratti peculiari che richiedono una formazione ad hoc. Presso l’Azienda Sanitaria Melegnano-Martesana abbiamo realizzato un corso di formazione nel 2020 articolato in 8 incontri di 2 ore ciascuno con successive supervisioni. Le proposte utilizzano il corpo come dimensione di apprendimento. Verbale, non verbale, paraverbale e cura del setting vengono rivisitati al servizio del paziente e del professionista nella presa in carico del paziente e nel rispetto di se stessi.

PAROLE CHIAVE telemedicina; telesalute; relazione; formazione; virtuale.

Good outcomes are obtained with early glycemic control, as shown by the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), but the legacy benefits continue ten years after the study ending, and are also present for lipid and blood pressure management. The ADA and EASD consensus report now has, for the first time, evidence-based recommendations: among them, on a blue circle on the top of the flowchart, it is recommended to “avoid clinical inertia”, and “to reassess and modify clinical treatment regularly, every 3-6 months”(1).

Scopo della survey è stato quello di esaminare il comportamento ed il vissuto del diabetologo nei confronti dell’inerzia terapeutica, anche alla luce degli ostacoli posti dai modelli assistenziali (ad es.: piani terapeutici, scarso tempo disponibile per dedicare attenzione ai pazienti) ponendo l’attenzione anche sugli aspetti emotivi e culturali che emergono nel corso dell’attività professionale.

È stato inviato ai diabetologi dell’Associazione Medici Diabetologi un link per un questionario, a cui rispondere via web, composto da 19 domande. La prima parte del questionario era finalizzata a descrivere il campione dei diabetologi coinvolti (età, sesso, contesto lavorativo, ecc.). La seconda parte ha analizzato invece l’atteggiamento nei confronti di situazioni di “inerzia terapeutica”.

All’indagine hanno partecipato 94 medici, 66% donne e 34 % uomini, di età compresa tra i 30 ed i 70 anni, distribuiti in maniera omogenea sul territorio nazionale, 37% al Sud, 36% al Nord e 27% al Centro Italia, con buona esperienza nel settore (l’81 % opera da più di 10 anni), che prestano la loro attività per il 51% presso una struttura ospedaliera, per il 37% presso una struttura ambulatoriale mentre il restante 10% svolge esclusivamente attività libero professionale.

Le risposte alle domande hanno evidenziato che l’inerzia terapeutica è un elemento presente, causato da molteplici fattori, che si è acuito a causa della pandemia da COVID-19, ed è connaturato alla complessità della patologia da un lato, e dall’altro ad una articolazione dei trattamenti terapeutici complessa da gestire.

Sempre di più, il clinico, oltre alle competenze legate alla gestione della patologia, necessita di un supporto che lo aiuti sia a perfezionare il momento decisionale che a migliorare l’approccio con il paziente per essere capace di coglierne i bisogni e proporre il percorso di cura più adatto, efficace e sicuro, realizzando una vera personalizzazione della terapia.

Approcciare la terapia rimane forse la sfida più importante. A questo si aggiunge la problematica dell’accesso ancora limitato alle cure a causa della situazione che le strutture sanitarie stanno affrontando per contrastare la pandemia Covid- 19 e la necessità per il medico di ricollocare la propria persona e la propria professione all’interno di un sistema completamente rinnovato.

PAROLE CHIAVE diabete mellito; nuovi ipoglicemizzanti; inerzia terapeutica.

Frequentemente pazienti con diabete noto o non ancora diagnosticato debbono essere sottoposti ad un intervento chirurgico per complicanze correlate al diabete o per altre patologie.

Il diabete e, ancor più, l’iperglicemia in assenza di una diagnosi nota di diabete, rappresentano condizioni che complicano il percorso, le procedure e gli esiti del trattamento chirurgico comportando un allungamento della degenza media del 45% e un aumento della mortalità del 50% rispetto alla media, oltre ad una frequente aumentata incidenza di complicanze infettive, infarto del miocardio, insufficienza respiratoria, stroke, insufficienza renale acuta.

L’iperglicemia spesso non è adeguatamente corretta a causa di una scarsa sensibilità rispetto ai vantaggi che un adeguato controllo delle glicemie comporta sull’esito del trattamento chirurgico, della presenza di numerose priorità assistenziali e del timore dell’ipoglicemia, che costituisce una delle barriere principali al raggiungimento del target glicemico appropriato.

È indispensabile, pertanto, al fine di ridurre il rischio di esiti sfavorevoli, strutturare un percorso pre, intra e postoperatorio che permetta di effettuare un’attenta valutazione del compenso glicemico, delle complicanze e delle comorbilità del diabete e un’appropriata gestione terapeutica peri e postoperatoria.

Il Gruppo Diabete e Inpatient di AMD, prendendo spunto da quanto già prodotto nel 2014 in collaborazione con la Società Italiana di Chirurgia, ha elaborato, sulla base delle più recenti linee guida, raccomandazioni per la valutazione del paziente con diabete che deve essere sottoposto a un intervento chirurgico in elezione al fine di individuare lo specifico rischio anestesiologico, definire il piano di cura diabetologico ottimale, ridurre i rischi correlati all’intervento chirurgico e garantire la continuità assistenziale alla dimissione.

PAROLE CHIAVE diabete in ospedale; chirurgia elettiva; chirurgia in urgenza; percorso perioperatorio.