La personalizzazione della gestione della patologia diabetica è il compito fondamentale del diabetologo che richiede competenze molto varie per garantire ai pazienti il miglior percorso diagnostico e il miglior trattamento. Per arricchire il novero delle “misure” necessarie per questo processo di personalizzazione è oggi possibile avvalersi di uno strumento ormai accessibile a tutti: l’ecografo. Attraverso alcuni semplici scansioni ecografiche, con l’impegno di una minima quantità di tempo, è possibile acquisire informazioni utili per una corretta stratificazione del paziente e per un approccio terapeutico razionale, come raccomandato dalle linee guida.

Il percorso per la certificazione delle competenze del diabetologo esperto nella gestione delle complicanze cardiovascolari potrebbe essere il contesto naturale per la collocazione di tali tecniche.

PAROLE CHIAVE diabete mellito; complicanze cardiovascolari; personalizzazione della terapia; ecocolordoppler; ecocardiografia.

In base agli standard di cura del diabete, sulfaniluree e glinidi sono farmaci che non dovrebbero essere più considerati nel trattamento del paziente con diabete di tipo 2, in quanto gravati da minore efficacia a lungo termine, rischio di ipoglicemia e mortalità maggiori delle altre classi.

Nel 2019 l’ASL Toscana Centro (TC) ha promosso un progetto formativo e di adeguamento a tali indicazioni, attraverso una collaborazione tra medici diabetologi, medici di medicina generale (MMG) e farmacisti. In particolare, mediante la lettura ottica delle ricette (classe ACT A10) sono state tracciate le erogazioni relative a tutte le classi di farmaci antidiabetici. Successivamente sono stati presentati i relativi dati e su indicazione/formazione da parte del diabetologo, i MMG sono stati esortati ad un’abolizione o sostituzione delle sulfaniluree e glinidi a vantaggio, laddove possibile, di farmaci di nuova generazione. Il confronto con i dati relativi al 2020 ha mostrato un significativo calo nella prescrizione di tali farmaci. Non ultimo, questo progetto ha permesso una stima delle persone con diabete all’interno dell’ ASL TC ed il tracciamento di ulteriori farmaci, quali le statine, che dovrebbero affiancare gli antidiabetici nella cura del paziente diabetico.

In conclusione, questa esperienza ha permesso di ampliare le conoscenze relative ai più recenti standard di cura favorendo una sempre maggiore collaborazione con gli specialisti ospedalieri, di promuovere l’appropriatezza d’uso dei farmaci, realizzare attività di rilevazione epidemiologica e migliorare il rapporto costo/beneficio nella spesa farmaceutica a lungo termine.

PAROLE CHIAVE medicina generale; formazione; standard di cura; sulfaniluree e glinidi; statine.

Si può curare il piede diabetico solo se si sa lavorare in equipe ed è compito del diabetologo, referente naturale del caso clinico, creare un team multiprofessionale/multidisciplinare che possa gestire il paziente in modo efficace per prevenire le lesioni e trattarle qualora si presentino. La creazione di percorsi diagnostico-terapeutici strutturati garantisce un miglior coordinamento delle figure professionali implicate e ottimizza l’utilizzo delle risorse dirette e indirette necessarie a gestire una complicanza così impegnativa dal punto di vista assistenziale. Dopo molti anni di attività siamo riusciti a costruire una solida integrazione tra diabetologia e ortopedia, tra ospedale e territorio e a far diventare “semplice” un percorso a elevata complessità diagnostica, terapeutica e gestionale. Fulcro di questa attività è l’ambulatorio congiunto diabetologo-ortopedico che oltre a garantire la corretta presa in carico del paziente, consente la crescita professionale di tutto il team.

PAROLE CHIAVE piede diabetico; gestione integrata; PDTA; team.

La terapia insulinica basal-bolus nel diabete mira a sostituire la fisiologica secrezione di insulina e a raggiungere il target di emoglobina glicata (HbA1_c ) a sua volta associato a riduzione dell’incidenza o rallentamento della progressione delle complicanze croniche. Il valore della HbA1_c è influenzato sia dal valore di glicemia a digiuno che dal valore di glicemia post-prandiale. Faster Aspart è una nuova formulazione di insulina Aspart che mediante due eccipienti aggiuntivi, L-arginina e niacinamide, presenta un assorbimento più rapido e una più rapida comparsa in circolo. Il vantaggio di Faster Aspart è quello di ottenere una più efficace riduzione dell’escursione glicemica post-prandiale senza aumentare il rischio di episodi ipoglicemici. Faster Aspart è stata studiata in un ampio programma di studi clinici denominati “onset” in cui ha dimostrato il miglior controllo della glicemia post-prandiale e la non inferiorità rispetto ad Aspart in termini di riduzione di HbA1_c .

PAROLE CHIAVE iperglicemia post-prandiale; malattia cardiovascolare; terapia insulinica; insulina ultrarapida; Faster Aspart.

La neuropatia periferica diabetica (ND) è una delle più comuni complicanze del diabete di tipo 1 e 2. Questa complicanza microangiopatica è presente nel 50% nei pazienti con più di 20 anni di malattia e circa il 18-30% di quelli che la sviluppano presentano quadri di neuropatia dolorosa; l’anestetica è presente nel 4%-18% dei casi. La difficoltà nella diagnosi delle ND è legata al momento all’assenza di un marker clinico-laboratoristico, come la microalbuminuria per la nefropatia, e alla necessità quindi della valutazione clinica tramite: anamnesi ed esame obiettivo analizzati con punteggio; conferma strumentale della presenza del danno delle fibre con lo studio delle piccole e delle grandi fibre nervose. Il problema clinico principale sta nel fare il prima possibile diagnosi alla maggior parte dei pazienti diabetici (iniziando da quelli che hanno una più lunga durata di malattia) di: assenza della complicanza; presenza della ND nella dicotomica presentazione di dolorifica e anestetica. Questo permetterebbe di evidenziare: i pazienti ad alto rischio ulcerativo; quelli con la presenza di disturbi sensitivi-dolorosi importanti ai quali impostare al meglio la terapia antidolorifica.

La revisione cercherà di descrivere le conoscenze più recenti sulla ND e quindi anche della sua diagnosi e alla sua terapia, che parte dalla modifica dello stile di vita, al controllo metabolico ottimale, raggiunto in modo non troppo aggressivo, all’intervento su gli altri fattori di rischio, e ai farmaci antiossidanti. Un profilo sensoriale più preciso e distinto dei pazienti con ND e ND dolorosa può aiutare a identificare quelli che risponderanno a un trattamento piuttosto che a un altro. I profili sensoriali dettagliati porteranno quindi a un trattamento sartoriale per i sottogruppi di pazienti con ND dolorosa.

PAROLE CHIAVE: neuropatia; diabete; MNSI; MNDS; farmaci per dolore.

La polineuropatia diabetica sensitivo-motoria rappresenta un grave problema di salute in quanto è responsabile di un aumento del rischio di mortalità e di una sostanziale morbilità, derivante da ulcerazione del piede, amputazioni e qualità della vita compromessa. Anche con trattamenti farmacologici appropriati l’efficacia in termini di riduzione della sintomatologia algica è spesso non raggiunta, e il ricorso a procedure mininvasive come la neurostimolazione spinale (SCS) rappresentano una valida opzione terapeutica. La storia clinica, l’indicazione alla procedura, così come le caratteristiche del paziente sono i fattori chiave che guidano nella scelta del sistema da impiantare. Descriviamo il caso di due pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 e polineuropatia sensitivo-motoria, refrattari alla terapia farmacologica: in entrambi i casi il trattamento con SCS ad alta frequenza a 10-kHz ha portato a un miglioramento significativo e duraturo (follow-up a 5 anni e 18 mesi rispettivamente) della sintomatologia che è stato valutato in termini di: sospensione della terapia farmacologica, riduzione importante dell’intensità del dolore percepito, recupero della funzione motoria, miglioramento del tono dell’umore e della qualità del sonno.

PAROLE CHIAVE polineuropatia diabetica sensitivo-motoria; dolore neuropatico; neurostimolazione spinale ad alta frequenza a 10-kHz